ALLEGATO 1 al Modulo di richiesta del nominativo del fornitore di energia elettrica per l’esecuzione di una voltura
										
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 – Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa)

Il sottoscritto/a___________________________________________________________

Nato/a a _________________________________________________il______________, 

residente a _____________________________________________________ , provincia 

di _____________________________________, in Via ___________________________

______________________________________________n.___________, cap _________

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art.76 D.P.R. 445 del 28/12/2000

Dichiara, con riferimento all’unità immobiliare sita 

in_______________________________________, Comune di____________________, 

di vantare il seguente titolo:

proprietà

contratto di locazione

altro (specificare)

Luogo e data _________________________
								IL DICHIARANTE

								___________________________

La presente dichiarazione sottoscritta può essere trasmessa a mezzo posta o fax con allegata copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. 

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs.196/2003: i dati sopra riportati saranno trattati conformemente a quanto richiesto dal D.Lgs.196/2003 e saranno utilizzati al fine di evadere la richiesta di cui al “Modulo richiesta nominativo fornitore di energia elettrica per l’esecuzione di una voltura” di cui il presente allegato costituisce parte integrante.